Zgłoś działanie niepożądane / Zgłoszenie podejrzenia niepożądanego działania produktu leczniczego - pacjentem

Zgłoszenie podejrzenia niepożądanego działania produktu leczniczego

ulica, miasto, kraj
Informacje o pacjencie, u którego wystąpiło działanie niepożądane
Informacje o działaniu niepożądanym lub innym zdarzeniu, które chciałby/aby Pan/Pani zaraportować

Przez inne zdarzenie rozumie się reakcję, która wystąpiła w wyniku przedawkowania, zastosowanie niezgodnie z ChPL, w tym dawkowanie niezgodne z zarejestrowanym lub zastosowanie w niezarejestrowanym wskazaniu, brak skuteczności produktu leczniczego, a także podanie produktu leczniczego kobiecie w ciąży, nawet jeżeli nie odnotowano żadnych negatywnych skutków.

//
Informacje o produkcie leczniczym, którego dotyczy zgłoszenie
Inne stosowane produkty lecznicze oraz informacje dodatkowe

Informacje zawarte w formularzu są poufne i zostaną przetworzone jedynie w celu opracowania przypadku medycznego. Wszelkie dane osobowe zostaną usunięte niezwłocznie po zamknięciu przypadku.